【醫療事故】4年前伊院開錯腦事故後加強術前核對　醫管局錯邊事故減未來加強通報文化

以往公院醫護「左右不分」時有發生，伊利沙伯醫院4年前亦有腦出血患婦被錯開左腦事故，觸發推及手術前核對程序，縮短急症掃描影像上載系統時間，現時錯邊事故已趨減。醫管局認為事故中必有人為因素，未來續加強醫護通報文化、鼓勵互相提點，期望減少人為因素。

根據醫管局《嚴重及重大風險醫療事件年報》，公立醫院過去10年平均有1宗至6宗錯認病人或錯邊手術的事故，16/17年度更曾錄6宗，包括伊利沙伯醫院2017年曾發生「開腦開錯邊事故」，致一名右邊顱內動脈血管瘤出血的54歲患婦，被錯於左腦開刀。

時任根源分析委員會主席、東區醫院神經外科部門主管彭佳源形容為嚴重失誤，所幸未構成病人腦部破壞，亦無永久性傷害。他認為，事件除了人為因素外，亦涉及環境因素，包括病人電腦斷層血管造影檢查後，初步造影檢查影像未及於術前上載至臨床資訊管理系統，予醫生「落刀」前覆核。

委員會事後提出兩大建議，包括加大放射科資訊科技流轉量，將初步影像上載時間由以往15分鐘至半小時，加快至醫生手術前已有初步影像，核對落刀位置；同時亦加快推及第二次「術前暫休」檢查，「主刀」醫生真正「落刀」時，整個團隊再作一次檢查核對。

至今大部分急症手術已可於術前有初步影像檢核對，而第二次「術前暫休」檢查更已推及所有醫院。彭佳源指，港島東醫院聯網推及第二次「術前暫休」檢查後，近年已少見錯邊事故。根據《年報》，19/20年度錯認病人或錯邊手術事故有2宗，而上年度首三季則僅錄得1宗類似事故。

醫管局總行政經理（病人安全及風險管理）何婉霞認為，事故中人為因素必定存在，每次事故後會設根源分析委員會識別系統風險，提出建議減同類事件發生，其中推及術前上載初步造影至臨床資訊管理系統，就是要減少人為因素。

醫管局未來將持續推動病人安全文化，盼加強醫護通報文化、鼓勵互相提點，何強調不是要針對人。彭佳源亦指，呈報不是要責難醫護，根源分析委員會調查亦與人事程序分開，強調呈報文化重要亦最可貴，「沒了呈報文化，醫患就不信你」。

至於遺漏手術儀器於病人體內仍不時發生，何婉霞形容手術期間用上逾千儀器用品，術後要逐件點算的情況複雜，除醫護間提點的文化外，亦涉及系統因素，強調不會認輸，會盡力解決醫療事件。

當局亦計劃將「住院病人藥物處方系」（IPMOE）進一步由現時急症醫院，推及至康復醫院、深切治療部等，並涵蓋化療藥物，逐步提高藥物安全性；並擬推動數碼圖像計劃至眼科，取代現時實體版本的眼科造影片，避免不同實體版本造影片引起混淆。

污外，當局近月已於「HA Go」應用程式，加入「換骹掂」服務，予接受關節置換手術的病人檢視資料，包括有短片教授手術前後運動、記錄自己痛楚紀錄及步行時間等，加強病人對自己病情管理的參與，現時暫於大埔那打素醫院先行，未來將陸續推及至其他醫院。

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記者：陳正怡